Adevarul despre medicina alternativa

Adevarul despre medicina alternativa de Simon Singh

1

CUM STABILIM ADEVĂRUL?

Adevărul există – numai minciunile sunt inventate.

Georges Braque

Această carte se ocupă de stabilirea adevărului în privința medicinei alternative. Care terapii sunt eficiente și care sunt nefolositoare? Care terapii sunt neprimejdioase și care sunt vătămătoare?

Iată întrebările pe care și le-au tot pus medicii de mii de ani încoace în privința tuturor formelor de medicină, însă doar de puțină veme au stabilit un mod de abordare care le permite să le deosebească pe cele eficiente de cele nefolositoare și pe cele neprimejdioase de cele vătămătoare. Acesta, numit medicina bazată pe dovezi, a revoluționat practica medicală, transformând-o dintr-o zonă de activitate a șarlatanilor și incompetenților într-un sistem de servicii medicale care poate să ofere miracole cum sunt transplantul de rinichi, eliminarea cataractei, combaterea maladiilor infantile, eradicarea variolei și salvarea reală a milioane de vieți în fiecare an.

Dat fiind că vom utiliza principiile medicinei bazate pe dovezi pentru a testa terapiile alternative, este esențial să explicăm cum se cuvine ce anume este ea și cum funcționează. Nu o prezentăm într-un context modem, ci ne întoarcem în vreme, ca să vedem cum a apămt și cum s-a dezvoltat, ceea ce îngăduie o înțelegere mai profundă a calităților sale inerente. Vom examina mai ales felul în care acest mod de abordare a permis testarea flebotomiei (a luării de sânge), un tratament ciudat și foarte obișnuit odinioară, care implica tăierea pielii și incizarea în lung a vasului de sânge ca remediu pentru orice afecțiune.

Avântul flebotomiei a început în Grecia antică, unde se potrivea perfect cu ideea larg răspândită că bolile sunt provocate de dezechilibrul celor patru fluide din corp, numite umori: sângele, bila galbenă, bila neagră și flegma. Dezechilibrele acestor umori, pe lângă afectarea sănătății, aveau ca rezultat anumite temperamente. Sângele era asociat cu optimismul, bila galbenă cu irascibilitatea, bila neagră cu deprimarea, iar flegma cu lipsa emoțiilor. Încă mai deslușim ecouri ale teoriei umorilor în cuvinte ca „sanguin”, „coleric”, „melancolic” și „flegmatic”.

Medicii greci, care nu cunoșteau felul în care circulă sângele prin corp, credeau că el poate să stagneze și, prin aceasta, să provoace boală. Prin urmare, recomandau înlăturarea acestui sânge stagnant, prescriind anumite proceduri pentru fiecare boală. De exemplu, afecțiunile hepatice erau tratate prin practicarea unei incizii la o venă a mâinii drepte, iar în cazul afecțiunilor legate de splină trebuia incizată o venă a mâinii stângi.

Tradiția medicală grecească se bucura de un prestigiu atât de mare, încât, în veacurile următoare, lăsarea de sânge a devenit o metodă foarte populară de tratare a pacienților din întreaga Europă. La începutul Evului Mediu, cei avuți apelau adesea, pentru lăsarea de sânge, la călugări, cărora însă, în 1163, papa Alexandru III le-a interzis să aplice această practică medicală crudă. După aceea, bărbierii au ajuns să preia răspunderea specialistului local în lăsarea de sânge. Ei și-au luat sarcina în serios, rafinându-și tehnicile și adoptând noi tehnologii. Alături de lama simplă, a apărut lanțeta, o lamă acționată de un resort, care pătrundea până la o anumită adâncime. I-a urmat scarificatorul, alcătuit dintr-o duzină, sau mai mult, de lame cu resort care despicau pielea simultan.

Bărbierii care preferau o metodă mai puțin tehnică și mai naturală optau pentru varianta lipitorilor. Ventuzele acestor viermi paraziți care se hrănesc cu sânge au câte trei maxile separate, fiecare prevăzută cu circa 100 de dinți minusculi. Ele oferă o metodă ideală pentru lăsarea de sânge din gingiile, buzele sau nasul pacientului. În plus, lipitorile secretă un agent anestezic care atenuează durerea, un anticoagulant care împiedică închegarea sângelui și un vasodilatator care lărgește vasele de sânge ale victimei, mărind debitul. Pentru ca ședințele de lăsare de sânge să fie mai îndelungate, medicii efectuau bdelatomia, adică despicau corpul lipitorii, astfel încât sângele pătrundea pe la capul ei și apoi se scurgea afară prin tăietură. Aceasta împiedica lipitoarea să se umfle cu sânge și o făcea să nu se oprească din supt.

Se spune adesea că stâlpul roșu cu alb din fața frizeriilor din zilele noastre este emblema rolului de chirurg pe care l-au avut cândva bărbierii, însă în realitate el este asociat cu rolul lor de specialiști în lăsarea de sânge. Roșul simbolizează sângele, albul este garoul, bila din vârf simbolizează vasul de alamă cu lipitori, iar stâlpul însuși reprezintă bățul pe care îl strângea în mână pacientul ca să sporească debitul sângelui.

În același timp, cei mai mulți dintre medicii de frunte ai Europei practicau și studiau și ei lăsarea de sânge – de exemplu, Ambroise Pare, care a fost medicul oficial al regilor Franței în secolul al XVI-lea. El a scris mult despre acest subiect, oferind numeroase recomandări și sugestii valoroase:

Când sunt prinse cu mâna goală, lipitorile se stârnesc, iar asta le face atât de îndărătnice, încât nu mai mușcă; prin urmare, trebuie să le ții într-o pânză de în albă și curată și să le pui pe pielea deja zgâriată oleacă, ori mânjită cu sângele altei vietăți, căci atunci ele se înfig deplin în piele și came, cu mai mare lăcomie. Ca să le faci să se desprindă, să le pui la capete nițel praf de aloe, sare ori cenușă. Dacă voiești să știi cât sânge au tras, se cere să presari pe ele, de cum s-au desprins, sare făcută pulbere, căci atuncea varsă tot sângele pe care l-au supt.

Când europenii au colonizat Lumea Nouă, au dus cu ei practica lăsării de sânge. Medicii americani nu au găsit de cuviință să pună sub semnul întrebării tehnicile care se învățau în marile spitale și universități europene, așa încât și ei au considerat lăsarea de sânge o procedură medicală convențională, care poate fi folosită în numeroase împrejurări. Și totuși, când a fost utilizată la tratarea celui mai important pacient al națiunii, în 1799, a iscat dintr-odată gâlceavă. Era oare cu adevărat lăsarea de sânge o intervenție medicală salvatoare a vieții, ori făcea să se scurgă viața din pacienți?

Controversa a început în dimineața zilei de 13 decembrie 1799, când George Washington s-a trezit cu simptome de răceală. Când secretarul său personal l-a sfătuit să ia leacuri, Washington i-a răspuns: „Știi doar că nu iau niciodată leacuri pentru răceală. O las să plece așa cum a venit.“

Fostul președinte, în vârstă de șaizeci și șapte de ani, nu credea că ar trebui să-și facă griji dacă-i curge un pic nasul și-l doare în gât, cu atât mai mult cu cât avusese el a face cu boli mult mai rele, și nu l-au răpus. În adolescență, s-a molipsit de variolă, urmată de un atac de tuberculoză. Apoi, pe când făcea lucrări topografice în mlaștinile pline de țânțari din Virginia, s-a îmbolnăvit de malarie. În 1755, a scăpat ca prin minune cu viață din bătălia de la Monongahela, cu toate că i s-au prăpădit în luptă doi cai, iar patru gloanțe de muschetă i-au străpuns uniforma. A mai suferit și de pneumonie, crizele de malarie i s-au repetat și i-a apărut la șold un „carbuncul malign“, care l-a țintuit la pat timp de șase săptămâni. Ironia sorții face ca, după ce a scăpat cu viață din bătălii sângeroase și din înfruntarea cu boli grave, ceea ce părea să fie un fleac de răceală cu care se pricopsise în acea zi de vineri, 13, s-a dovedit a fi, pentru Washington, primejdia cea mai mare.

Starea i s-a înrăutățit în noaptea de vineri așa de mult, încât s-a trezit la mijirea zorilor cu senzația de sufocare. Când domnul Albin Rawlins, administratorul moșiei lui Washington, i-a pregătit un amestec de melasă, oțet și unt, a constatat că pacientul nu o poate înghiți decât cu mare greutate. Rawlins, care se pricepea foarte bine la lăsarea de sânge, a hotărât că tratamentul nu e suficient. Dornic să ușureze suferința stăpânului, a făcut o mică incizie în brațul generalului, folosind un instrument chirurgical cunoscut sub numele de lanțetă, și a lăsat să se scurgă într-un vas de porțelan o treime de litru de sânge.

În dimineața zilei de 14 decembrie, nu se arătase încă niciun semn de îmbunătățire a stării pacientului, așa că Marthei Washington i s-a luat o piatră de pe inimă când au venit trei medici să se ocupe de soțul ei. Dr. James Craik, medicul personal al generalului, era însoțit de dr. Gustavus Richard Brown și dr. Elisha Cullen Dick. Ei au diagnosticat corect o cynanche trachealis („sugrumarea câinelui44), pe care în zilele noastre am interpreta-o drept umflarea și inflamarea epiglotei. Aceasta bloca gâtul lui Washington și îl făcea să respire cu mare greutate.

Dr. Craik i-a pus pe gât puțină cantaridă (preparată din insecte uscate). Când a văzut că remediul nu are niciun efect, a optat pentru lăsarea de sânge, și i-a mai scos generalului o jumătate de litru de sânge. La ora 11, a mai scos o dată aceeași cantitate. Corpul omenesc conține, în medie, doar cinci litri de sânge, așa încât, de fiecare dată, generalul a pierdut un procent considerabil. Dr. Craik nu părea să fie îngrijorat. În cursul după-amiezii, i-a incizat din nou vena și a lăsat să se mai scurgă un litru întreg de sânge.

În următoarele câteva ore, s-ar fi zis că lăsarea de sânge a fost de folos. Washington părea să-și revină, și o vreme a putut să șadă. A fost însă doar o revenire temporară. Mai târziu, în aceeași zi, starea i s-a înrăutățit iar, iar medicii au efectuat încă o lăsare de sânge. De data aceasta, sângele arăta vâscos și curgea încet. Din perspectivă modernă, aceasta reflectă deshidratarea, reducerea generală a fluidelor corporale, provocată de sânge- rarea prea mare.

Pe măsură ce se scurgeau orele serii, doctorii nu puteau decât să constate întristați că numeroasele lăsări de sânge și prișnițele nu aveau drept consecință niciun semn de vindecare. Dr. Craik și dr. Dick au notat mai târziu: „Forțele vitale păreau acum să cedeze vizibil în fața forței bolii. Pe extremități, au fost aplicate vezicatoare, iar pe gât o cataplasmă din tărâțe și oțet.44

George Washington Custis, nepotul după soție al muribundului, a consemnat ultimele clipe ale primului președinte al Americii:

Pe măsură ce se înnopta, era din ce în ce mai limpede că el se pierde, și părea pe deplin conștient că „i se apropie clipa“. A întrebat ce oră e și i s-a spus că mai sunt zece minute până la zece. Apoi, n-a mai glăsuit – mâna morții era asupra lui, și-și dădea seama că „i-a sunat ceasul“. Cu o uimitoare stăpânire de sine, s-a pregătit să moară. Culcat pe pat, Părintele Națiunii și-a îndreptat trupul, și-a încrucișat mâinile pe piept și, fără vreun oftat, fără vreun geamăt, a murit. Niciun spasm ori zvârcolire n-a vestit clipa în care duhul său nobil și-a luat tăcut zborul; atât de liniștit arăta în somnul morții chipul său plin de bărbăție, încât abia după câteva clipe au putut cei din jur să creadă că patriarhul s-a săvârșit din viață.

George Washington, un uriaș de 1,92 m, fusese golit de jumătate din sânge în mai puțin de o zi. Medicii răspunzători de tratarea lui Washington susțineau că aceste măsuri drastice au fost necesare ca o ultimă șansă de a salva viața pacientului, și cei mai mulți dintre colegii lor au aprobat această decizie. Au fost totuși și păreri opuse în comunitatea medicală. Cu toate că lăsarea de sânge era de veacuri o procedură acceptată, unii doctori începeau acum să se îndoiască de valoarea ei. Ei susțineau că lăsarea de sânge e riscantă pentru pacienți, în orice loc de pe corp ar fi efectuată și indiferent dacă se scot o jumătate de litru sau doi. După părerea acelor medici, dr. Craik, dr. Brown și dr. Dick l-au omorât de-a binelea pe fostul președinte, golindu-l, fără niciun rost, de sânge.

Cine avea însă oare dreptate – cei mai grozavi medici din țară, care au făcut tot ce le-a stat în putință ca să-l salveze pe eroul națiunii, ori medicii care au ales să meargă pe propriul drum și în ochii cărora lăsarea de sânge era o moștenire zănatică și primejdioasă, lăsată de Grecia antică?

Printr-o coincidență, în ziua în care a murit Washington, 14 decembrie 1799, un tribunal se ocupa exact de problema dacă lăsarea de sânge le face bolnavilor rău sau bine. Sentința a apărut ca rezultat al unui articol scris de reputatul jurnalist englez William Cobbett, care locuia în Philadelphia și căruia îi stârnise interesul activitatea unui doctor pe nume Benjamin Rush, cel mai renumit și mai aprig susținător al lăsării de sânge.

Pe doctorul Rush îl admira toată America pentru strălucita sa carieră medicală, științifică și politică. Scrisese optzeci și cinci de lucrări importante, printre care primul manual de chimie din America, fusese medic-șef al armatei americane și, lucrul cel mai important, fusese unul dintre semnatarii Declarației de Independență. Poate că succesele sale erau de așteptat, dacă ne gândim că absolvise la numai paisprezece ani College of New Jersey, devenit ulterior Universitatea Princeton.

Rush lucra la Pennsylvania Hospital din Philadelphia și era profesor la școala medicală afiliată acestuia, unde, în perioada în care el a deținut acest post, și-au desăvârșit pregătirea trei sferturi dintre medicii americani. Se bucura de un respect atât de mare, încât i se zicea „Hipocratele Pennsylvaniei“, și este, până în prezent, singurul medic căruia American Medical Association i-a făcut statuie în Washington, D. C. Cariera sa prolifică i-a permis să convingă o întreagă generație de medici de binefacerile lăsării de sânge, printre aceștia numărându-se și cei trei care l-au îngrijit pe generalul Washington. Căci Rush luptase, alături de doctorul Craik, în Războiul de Independență, fusese studentul doctorului Brown la Edinburgh și profesorul doctorului Dick în Pennsylvania.

Doctorul Rush chiar punea în practică ceea ce afirma. Cele mai multe consemnări despre lăsarea de sânge practicată de el sunt din timpul epidemiilor de febră galbenă din Philadelphia din anii 1794 și 1797. Uneori, lăsa sânge la o sută de pacienți pe zi, ceea ce înseamnă că în clinica sa duhnea a sânge putrezit, ceea ce atrăgea roiuri de muște. Și iată că William Cobbett, care avea o aplecare specială în dezvăluirea scandalurilor medicale, era convins că Rush omora, fără să-și dea seama, mulți pacienți. Cobbett a început să cerceteze listele de decese locale și a observat, desigur, creșterea ratei deceselor după ce colegii lui Rush i-au urmat recomandările în privința lăsării de sânge. Aceasta l-a făcut să declare că metodele lui Rush „au contribuit la depopularea Pământului”.

Reacția doctorului Rush la această acuzație de malpraxis a fost să-l dea pe Cobbett în judecată pentru calomnie, la Philadelphia, în 1797. Amânările și întreruperile au tărăgănat procesul timp de doi ani, dar, la sfârșitul anului 1799, juriul era gata să se pronunțe. Esența problemei era dacă avea dreptate Cobbett când afirma că Rush își omora pacienții prin lăsarea de sânge, sau afirmațiile sale erau nefondate și răuvoitoare. Deși Cobbett putea să-și susțină afirmațiile arătând listele deceselor, aici nu era vorba despre o analiză riguroasă a impactului lăsării de sânge, în plus, tot restul era împotriva lui.

La proces, au fost chemați bunăoară doar trei martori, toți trei fiind medici care agreau concepțiile despre medicină ale doctorului Rush. De asemenea, au participat șapte avocați, ceea ce sugerează că forța de persuasiune a fost mai mare decât cea a dovezilor. Rush, cu averea și reputația sa, avea cei mai buni avocați din oraș, drept care sarcina lui Cobbett era cum nu se poate mai grea. Și, peste toate astea, probabil că juriul mai era influențat și de faptul că William Cobbett nu era medic, în vreme ce Rush era unul dintre fondatorii medicinei americane, așa încât părea firesc să-l susțină pe Rush.

Nu-i de mirare că Rush a avut câștig de cauză. Cobbett a fost condamnat să-i plătească lui Rush o despăgubire de 5.000 de dolari, cea mai mare plătită vreodată în Pennsylvania. Prin urmare, exact în momentul în care George Washington murea în urma unei serii de lăsări de sânge, un tribunal hotăra că acesta e un tratament medical întru totul satisfăcător.

Și totuși, nu ne putem baza pe sentința unui tribunal din secolul al XVIII-lea în problema dacă foloasele medicale ale lăsării de sânge depășesc – sau nu – efectele ei secundare vătămătoare. La urma urmei, probabil că sentința a fost influențată puternic de toți factorii menționați mai sus. De asemenea, să nu uităm că, în vreme ce Cobbett era un străin, Rush era erou național, așa încât o sentință împotriva lui Rush era aproape de neconceput.

Pentru a stabili adevărata valoare a lăsării de sânge, medicina avea nevoie de o procedură mai riguroasă, ceva care să fie mai puțin influențabil chiar și decât cel mai cinstit tribunal posibil. De fapt, în vreme ce dezbăteau probleme medicale în fața unui tribunal, Rush și Cobbett habar n-aveau că, de cealaltă parte a Atlanticului, fusese deja descoperită exact procedura potrivită pentru stabilirea adevărului în privința problemelor medicale, și aceasta era folosită cu mare succes. Inițial, fusese utilizată pentru a testa un tratament cu totul nou pentru o boală care-i afecta doar pe marinari, însă, în scurt timp, avea să fie utilizată pentru o serie de intervenții medicale, printre care și terapiile alternative.

Scorbut, limeys* și analiza sângelui în iunie 1744, un erou al marinei britanice, comandantul George Anson, se întorcea acasă după o călătorie în jurul lumii care durase aproape patru ani. Pe drum, Anson a înfruntat galionul spaniol „Covadonga” și l-a capturat, cu toate cele 1.313.843 monede de argint de opt reali și cele 35.682 de uncii de argint curat pe care acesta le avea la bord, cea mai mare pradă dintr-un deceniu de lupte împotriva Spaniei. Când Anson și oamenii săi au mărșăluit triumfal prin Londra, au fost însoțiți de comoară, treizeci și două de care pline cu lingouri. Anson a plătit însă scump aceste trofee. Echipajul său a fost în repetate rânduri lovit de o boală numită scorbut, care a ucis peste două treimi dintre marinari. Ca să avem imaginea completă, în vreme ce doar patru oameni au murit în luptele navale purtate de Anson, peste o mie au fost răpuși de scorbut.

Scorbutul a fost un flagel permanent încă de când corăbiile au ridicat ancora pentru călătorii care au depășit câteva săptămâni. Primul caz de scorbut pe o corabie a fost înregistrat în 1497, când Vasco da Gama a trecut de Capul Bunei Speranțe, iar apoi cazurile s-au înmulțit când căpitanii tot mai îndrăzneți s-au avântat din ce în ce mai departe. Medicul militar englez William Clowes, care a însoțit flota reginei Elisabeta, a descris amănunțit simptomele groaznice care aveau să ucidă, în cele din urmă, două milioane de marinari:

Gingiile le erau putrede tocmai până la rădăcina dinților, iar obrajii le erau tari și umflați, dinții li se clătinau, gata-gata să cadă… respirația le era urât mirositoare. Picioarele le erau nesigure și atât de slăbite, încât simțeau peste tot dureri și junghiuri, cu multe pete ori puncte albăstrii și roșietice, unele mari, iar altele mici, ca pișcăturile de purice.

Din perspectivă modernă, toate acestea devin inteligibile, deoarece știm că scorbutul este rezultatul deficitului de vitamina C. Corpul omenesc folosește vitamina C pentru a produce colagen, care aglutinează mușchii, vasele de sânge și alte structuri ale corpului, ajutând astfel la vindecarea tăieturilor și vânătăilor. Lipsa vitaminei C duce, prin urmare, la sângerare și la deteriorarea cartilajelor, ligamentelor, tendoanelor, oaselor, pielii, gingiilor și dinților. Pe scurt, bolnavul de scorbut se dezintegrează treptat și moare în chinuri.

Termenul „vitamină” descrie o substanță nutritivă vitală pentru supraviețuire, dar pe care organismul nu o poate produce singur, așa încât trebuie procurată din alimente. Vitamina C o luăm, de obicei, din fructe, care, din păcate, lipseau din hrana marinarilor de rând. Ei mâncau biscuiți, came sărată, pește uscat, toate acestea lipsite de vitamina C și, probabil, pline de gărgărițe. De fapt, prezența acestora era socotită de obicei semn bun, căci gărgărițele părăseau carnea doar când devenea primejdios de stricată și cu totul necomestibilă.

Soluția simplă ar fi fost modificarea alimentației marinarilor, dar oamenii de știință încă nu descoperiseră vitamina C și nu cunoșteau importanța fructelor proaspete în prevenirea scor- butului. Doctorii au propus, în schimb, multe alte remedii. Totdeauna merita, desigur, să se încerce lăsarea de sânge, iar printre celelalte tratamente se număra consumarea de pastă de mercur, apă sărată, oțet, acid sulfuric, acid clorhidric sau vin de Mosella. Alt tratament implica îngroparea bolnavului în nisip până la gât, lucru care nu prea era la îndemână în mijlocul Pacificului. Remediul cel mai sucit era munca grea, întrucât doctorii au băgat de seamă că scorbutul are în general legătură cu marinarii leneși. Doctorii confundaseră, desigur, cauza cu efectul, căci scorbutul era cel care îi făcea pe marinari leneși, nu lenea îi făcea pe marinari vulnerabili la scorbut.

Această gamă de remedii inutile a făcut ca ambițiile maritime din secolele al XVII-lea și al XVIII-lea să fie frânate în continuare de moartea provocată de scorbut. Învățații de pretutindeni au născocit teorii ezoterice despre cauzele scorbutului și au dezbătut meritele diferitelor tratamente, însă nimeni nu părea să fie în stare să pună stavilă putrezirii care ucidea sute de mii de marinari. Apoi, în 1746, a avut loc o descoperire capitală, când un tânăr medic de marină scoțian, pe nume James Lind, s-a îmbarcat pe „Salisbury’7 Mintea lui ascuțită și meticuloasă i-a îngăduit să facă abstracție de modă, prejudecăți, povești și zvonuri și a abordat flagelul scorbutului în mod extrem de logic și rațional. Pe scurt, James Lind era menit să izbândească acolo unde toți ceilalți eșuaseră, deoarece a pus în aplicare ceea ce pare să fi fost prima testare clinică controlată din lume.

În timpul serviciului militar, Lind a navigat prin Canalul Mânecii și Marea Mediterană și, cu toate că „Salisbury“ nu s-a îndepărtat niciodată prea mult de țărm, în primăvara lui 1747 o zecime dintre marinari aveau simptome de scorbut. Prima reacție a lui Lind a fost, probabil, să le ofere marinarilor unul dintre numeroasele tratamente populare în acea vreme, însă ea a fost depășită de altă idee care i-a venit. Ce-ar fi dacă ar trata marinarii în feluri diferite? Observând care se simte mai bine și care se simte mai rău, ar putea să afle care tratamente sunt eficiente și care nu sunt bune de nimic. Chiar dacă nouă lucrul acesta ne pare de la sine înțeles, era o abatere cu adevărat radicală de la tradiția medicală.

Pe 20 mai, Lind a identificat doisprezece marinari cu simp- tome de scorbut la fel de grave, așa încât aveau toți „gingiile putrede, pete și letargie, și slăbiciunea genunchilor44. Le-a așezat apoi hamacele în aceeași parte a navei și a avut grijă ca ei să primească aceleași alimente la micul-dejun, prânz și cină, stabilind astfel „un regim alimentar comun44. În acest fel, Lind asigura corectitudinea testării, deoarece toți pacienții erau la fel de bolnavi și beneficiau de aceleși condiții de cazare și hrănire.

A împărțit după aceea marinarii în șase perechi și a oferit fiecărei perechi un tratament diferit. Primei perechi i-a dat un sfert de litru de cidru, celei de-a doua i-a administrat de trei ori pe zi câte douăzeci și cinci de picături de elixir de vitriol (acid sulfuric), cea de-a treia pereche a primit de trei ori pe zi câte două linguri de oțet, cea de-a patra a primit o dată pe zi câte un sfert de litru de apă de mare, celei de-a cincea perechi i-a administrat o pastă medicinală din usturoi, muștar, ridichi și smirnă, iar cea de-a șasea a primit în fiecare zi două portocale și o lămâie. A fost monitorizat încă un alt grup de marinari bolnavi, care au mâncat ca de obicei, funcționând ca grup de control.

Înainte de a merge mai departe, trebuie să lămurim două lucruri importante. În primul rând, includerea portocalelor și lămâilor era pură întâmplare. Cu toate că au existat încă din 1601 câteva rapoarte despre faptul că lămâile ameliorează simptomele scorbutului, în ochii medicilor de la sfârșitul veacului al XVIII-lea fructele ar fi fost un remediu bizar. Dacă ar fi existat în vremea lui Lind termenul „medicină alternativă44, colegii lui poate că ar fi pus portocalelor și lămâilor eticheta „alternative44, întrucât erau remedii naturale, care nu se bazau pe o teorie plauzibilă, și astfel era puțin probabil să se compare cu medicamentele cele mai consacrate.

Cel de-al doilea lucru important este că Lind n-a inclus în testul său lăsarea de sânge. Cu toate că alții ar fi putut crede că lăsarea de sânge este utilă în tratarea scorbutului, Lind nu era convins de asta și a presupus că tratamentul real este legat de alimentație. Vom reveni curând la problema testării lăsării de sânge.

Testarea clinică a început, iar Lind aștepta să vadă dacă vreunul dintre marinari se va simți mai bine, și care anume. Cu toate că testarea urma să dureze paisprezece zile, după numai șase zile s-a terminat rezerva de citrice de pe navă, așa încât Lind a trebuit să evalueze rezultatele în această fază timpurie. Din fericire, concluzia era aproape evidentă, deoarece marinarii care au primit lămâi și portocale se simțeau remarcabil de bine, aproape vindecați. Toți ceilalți pacienți sufereau în continuare de scorbut, în afară de consumatorii de cidru, care prezentau mici semne de ameliorare. Aceasta se datora, probabil, faptului că și cidrul poate să conțină mici cantități de vitamina C, în funcție de felul în care este preparat.

Prin controlarea variabilelor, cum sunt mediul și regimul alimentar, Lind demonstrase că portocalele și lămâile erau esențiale în vindecarea scorbutului. Chiar dacă numărul de pacienți implicați în testare a fost extrem de mic, rezultatele obținute erau atât de izbitoare, încât el a fost convins de rezultate. Habar nu avea, desigur, că portocalele și lămâile conțin vitamina C, ori că vitamina C este un ingredient-cheie în producția de colagen, dar niciunul dintre aceste lucruri nu era important – esențialul era că tratamentul lui a dus la vindecare. Demonstrarea faptului că un tratament este eficient e o prioritate absolută în medicină; cunoașterea detaliilor exacte ale mecanismului care stă la bază poate fi lăsată în seama cercetărilor ulterioare.

Dacă Lind ar fi făcut cercetare în secolul al XXI-lea, și-ar fi prezentat rezultatele într-o conferință importantă și apoi le-ar fi publicat într-o revistă medicală. Alți oameni de știință ar fi citit despre metodologia sa și ar fi repetat testarea, iar într-un an sau doi ar fi existat consens internațional în privința capacității portocalelor și lămâilor de a vindeca scorbutul. Din nefericire, comunitatea medicală din veacul al XVIII-lea era destul de fragmentată, așa încât adeseori descoperirile erau ignorate.

Lind însuși n-a ajutat prea mult, deoarece era timid, așa că nu și-a publicat lucrarea de cercetare și n-a contribuit la cunoașterea ei. În cele din urmă, la șase ani după testare, a scris despre aceasta într-o carte dedicată comandantului Anson, despre care se știa că pierduse, cu numai câțiva ani înainte, o mie de oameni din pricina scorbutului. Treatise on the Scurvy {Tratat despre scorbut) era un tom de patru sute de pagini de natură să intimideze, scris într-un stil greoi, și nu-i de mirare că i-a adus doar puțini adepți.

Lucrurile au fost înrăutățite de faptul că Lind a subminat credibilitatea tratamentului său prin crearea unei versiuni concentrate a sucului de lămâie, care ar fi fost mai ușor de transportat, stocat, păstrat și administrat. Acest soi de sirop a fost obținut prin încălzirea și evaporarea sucului de lămâie, dar Lind nu și-a dat seama că acest procedeu distrugea vitamina C, ingredientul activ care vindeca scorbutul. Prin urmare, cei care au urmat recomandările lui Lind au fost curând dezamăgiți, deoarece siropul de lămâie era aproape cu totul nefolositor. Așadar, în ciuda unei testări încununate de succes, tratamentul simplu cu lămâie a fost ignorat, scorbutul a continuat să facă ravagii și au mai murit mulți marinari. În 1723, la sfârșitul Războiului de Șapte ani cu Franța, documentele arătau că 1.512 marinari britanici au fost uciși în luptă și 100.000 au fost uciși de scorbut.

Și totuși, în 1780, la treizeci și trei de ani după testarea inițială, lucrarea lui Lind a fost remarcată de influentul medic Gilbert Blane. Acesta, poreclit „Chillblain“* din pricina purtării glaciale, a dat – pe când se pregătea de primul său post în marină, în cadrul flotei britanice din Caraibe – peste tratatul despre scorbut al lui Lind. A fost impresionat de declarația lui Lind că nu va „propune nimic dictat de simpla teorie, ci va confirma totul prin experiențe și fapte, cele mai de nădejde călăuze”. Inspirat de metoda lui Lind și interesat de concluziile acestuia, Blane a hotărât să monitorizeze scrupulos rata mortalității în cadrul flotei britanice în Indiile Occidentale, pentru a vedea ce se întâmplă dacă introduce lămâi în regimul alimentar al tuturor marinarilor.

Cu toate că studiul lui Blane a fost mai puțin riguros controlat decât cel al lui Lind, el a implicat un număr mult mai mare de marinari, iar rezultatele au fost, fără îndoială, și mai izbitoare. În primul an petrecut de el în Indiile Occidentale, flota britanică număra 12.019 marinari, dintre care 60 au murit în luptă și încă 1.518 de boli, scorbutul fiind răspunzător de majoritatea copleșitoare a acestor decese. După ce Blane a introdus însă lămâile în regimul alimentar, rata mortalității a scăzut la jumătate. Mai târziu, în locul lămâilor galbene, s-au folosit adesea lămâile verzi (limes), de unde se trage termenul argotic limeys care-i desemna pe marinarii englezi și, ulterior, pe englezi, în general.

Nu numai că Blane a fost convins de importanța fructelor proaspete, dar, după cincisprezece ani – când a fost numit în Sick and Hurt Board*, care răspundea de stabilirea procedurilor medicale navale –, a izbutit să realizeze prevenirea scorbutului în întreaga flotă britanică. Pe 5 martie 1795, Comisia și Amiralitatea au căzut de acord asupra faptului că viețile marinarilor vor fi salvate dacă li se dă zilnic o rație de suc de lămâie nu mai mare de trei sferturi de uncie**. Lind murise chiar în anul precedent, însă misiunea lui de a scăpa de scorbut navele britanice a fost iscusit dusă la îndeplinire de Blane.

Englezii nu se grăbiseră defel să adopte tratamentul cu lămâi, căci trecuse aproape o jumătate de veac de la testul revoluționar al lui Lind, însă multe alte națiuni au întârziat și mai mult. Aceasta le-a dat englezilor un avantaj imens în ceea ce privește colonizarea teritoriilor îndepărtate și înfruntările navale cu vecinii lor europeni. De exemplu, înainte de bătălia de la Tra- falgar, în 1805, Napoleon plănuise să invadeze Marea Britanie, dar n-a putut s-o facă, din pricina blocadei navale britanice, care i-a împiedicat timp de câteva luni navele să iasă din porturi. Ținerea pe loc a flotei franceze a fost posibilă doar pentru că echipajele de pe navele britanice erau aprovizionate cu fructe, ceea ce însemna că nu trebuie să-și întrerupă misiunea ca să aducă la bord marinari sănătoși în locul celor răpuși de scorbut. Într-adevăr, nu este exagerat să spunem că inventarea testării clinice de către Lind și, ulterior, faptul că Blane a popularizat consumul de lămâi ca tratament al scorbutului au salvat națiunea, deoarece armata lui Napoleon era mult mai puternică decât cea britanică, așa încât eșecul blocadei ar fi avut drept consecință, probabil, izbânda invaziei franceze.

Soarta unei națiuni are o însemnătate istorică imensă, însă aplicarea testării clinice avea să aibă, în veacurile următoare,

O importanță și mai mare. Cercetările medicale aveau să folosească în mod curent testările clinice, pentru a stabili care tratamente dau roade și care sunt ineficiente. Acest lucru avea, la rândul său, să permită medicilor – capabili de-acum să vindece boli apelând mai degrabă la leacuri verificate, decât recomandând greșit remedii de-ale șarlatanilor – salvarea a sute de milioane de vieți din întreaga lume.

Dat fiind rolul ei principal în medicină, lăsarea de sânge a fost unul dintre primele tratamente supuse verificării prin intermediul testării clinice controlate. În 1809, la numai zece ani de la momentul în care lui Washington, aflat pe patul pe moarte,

I s-a luat sânge, un medic militar scoțian, pe nume Alexander Hamilton, s-a hotărât să afle dacă este – sau nu – recomandabil să se aplice pacienților lăsarea de sânge. În mod ideal, testarea clinică efectuată de el ar fi trebuit să examineze impactul lăsării de sânge asupra unei singure maladii sau asupra unui singur simptom, cum ar fi gonoreea sau febra, deoarece rezultatele tind să fie mai clare dacă testarea se concentrează pe un singur tratament, pentru o singură afecțiune. Testarea a avut însă loc în vreme ce Hamilton participa la Războiul Peninsular din Portugalia, unde condițiile de pe câmpul de luptă nu-i ofereau luxul de a efectua o testare ideală – așa că a examinat impactul lăsării de sânge asupra unei game largi de afecțiuni. Ca să fim drepți cu Hamilton, trebuie să spunem că acest proiect n-a fost chiar atât de nerezonabil, dat fiind că în epocă lăsarea de sânge era recomandată insistent ca panaceu – dacă medicii credeau că lăsarea de sânge poate să vindece orice boală, atunci putem spune că testarea ar trebui să includă pacienți cu toate bolile.

Hamilton a început testarea prin împărțirea în trei grupuri a unui lot de 366 de soldați cu diferite probleme medicale. Primele două grupuri au fost tratate de el însuși și de un coleg (domnul Anderson) fără să recurgă la lăsarea de sânge, în vreme ce de al treilea grup s-a ocupat un medic al cărui nume nu a fost consemnat, care a administrat tratamentul uzual al lăsării de sânge cu ajutorul lanțetei. Rezultatele testului au fost clare:

A fost aranjat în așa fel, încât acest număr a fost admis, alternativ, ca fiecare dintre noi să aibă câte o treime. Bolnavii erau primiți fără osebire și se bucurau pe cât posibil de aceeași îngrijire și același confort. […] Nici domnul Anderson, nici eu nu am folosit lanțeta nici măcar o dată. El a pierdut doi bolnavi, eu patru; iară din cealaltă treime au murit treizeci și cinci de pacienți.

Rata deceselor la pacienții tratați prin lăsarea de sânge a fost de zece ori mai mare decât la ceilalți. Era o acuzație incrimi- natorie la adresa lăsării de sânge și o spectaculoasă demonstrație că ea mai degrabă provoacă moartea decât salvează vieți. Ar fi fost însă greu de combătut concluzia testării, deoarece aceasta era cu mult în avantaj în privința a doi dintre principalii factori ce determină calitatea unei testări.

În primul rând, testarea a fost controlată atent, ceea ce înseamnă că grupuri separate de pacienți au fost tratate similar, cu excepția unui factor distinct, și anume lăsarea de sânge. Aceasta i-a îngăduit lui Hamilton să izoleze impactul lăsării de sânge. Dacă grupul la care s-a practicat lăsarea de sânge ar fi fost ținut în condiții mai proaste, ori ar fi avut alt regim alimentar, rata mai mare a deceselor ar fi putut fi pusă pe seama mediului ori hranei, însă Hamilton a avut grijă ca toate grupurile să primească „aceeași îngrijire” și „același confort”. Prin urmare, lăsarea de sânge a putut fi identificată ca singurul factor răspunzător de rata mai mare a deceselor în al treilea grup.

În al doilea rând, Hamilton s-a străduit să asigure corectitudinea testării prin garantarea faptului că grupurile studiate sunt, în medie, cât mai asemănătoare posibil. A realizat acest lucru evitând orice repartizare sistematică a pacienților, cum ar fi direcționarea deliberată a soldaților mai vârstnici către grupul tratat prin lăsare de sânge, ceea ce ar fi făcut ca rezultatele testului lăsării de sânge să fie distorsionate. Hamilton a inclus însă pacienții în fiecare grup în mod „alternativ” și „fără osebire”, lucru cunoscut în prezent ca randomizare a alocării tratamentelor într-o testare. Dacă pacienții sunt repartizați în grupuri în mod aleatoriu, se poate presupune că grupurile vor fi, în mare, similare din perspectiva oricărui factor – cum ar fi vârsta, veniturile, sexul sau gravitatea maladiei – care ar putea afecta evoluția unui pacient. Randomizarea face ca până și factorii necunoscuți să fie distribuiți echilibrat între grupuri. Corectitudinea asigurată de randomizare este deosebit de utilă când lotul ințial de participanți este mare. În cazul amintit, numărul participanților (366) era impresionant. În prezent, cercetătorii din domeniul medicinei numesc aceasta testare controlată randomizată (TER)*, sau testare clinică randomizată, și este considerată etalonul-aur al verificării terapiilor.

Cu toate că Hamilton a reușit să facă prima testare clinică randomizată a efectelor lăsării de sânge, nu a reușit să publice rezultatele. De fapt, știm de cercetarea efectuată de Hamilton doar pentru că documentele sale au fost redescoperite, în 1987, printre documente ascunse într-un cufăr aflat la Royal College of Physicians din Edinburgh. Nepublicarea este o abatere gravă de la datoria fiecămi cercetător medical, deoarece publicarea are două urmări importante. În primul rând, îi încurajează pe alții să repete cercetarea, lucru care poate fie să dezvăluie erori ale cercetării inițiale, fie să confirme rezultatele. În al doilea rând, publicarea este cea mai bună cale de a face cunoscută descoperirea, așa încât alții pot să aplice ceea ce au învățat din ea.

Nepublicarea lucrării a făcut ca testarea luării de sânge efectuată de Hamilton să nu aibă nicio influență asupra entuziasmului manifestat de multă lume față de această practică. A trebuit să mai treacă niște ani până ce alți pionieri ai medicinei, cum este medicul francez Pierre Louis, să efectueze propriile testări și să confirme concluziile lui Hamilton. Aceste rezultate, care au fost publicate și difuzate cum se cuvine, arătau în mod repetat că lăsarea de sânge nu este un procedeu care salvează viața, ci este mai degrabă un potențial ucigaș. În lumina acestor descoperiri, este foarte probabil ca lăsarea de sânge să fie în mare măsură răspunzătoare de moartea lui George Washington.

Din păcate, dat fiind că aceste concluzii defavorabile lăsării de sânge erau contrare concepției predominante, mulți medici le-au acceptat cu greu și chiar au făcut tot ce le stătea în puteri ca să le submineze. De exemplu, când Pierre Louis și-a publicat, în 1828, rezultatele testelor, mulți medici au respins concluzia sa despre lăsarea de sânge tocmai din cauză că se baza pe date obținute prin analizarea unui număr mare de pacienți. Ei au atacat așa-numita sa „metodă numerică44, deoarece îi interesa mai mult tratarea pacientului individual care zăcea în fața lor decât ceea ce s-ar putea întâmpla unui eșantion mare de pacienți. Louis a ripostat cu argumentul că era imposibil să știi dacă un anumit tratament este – sau nu – neprimejdios și eficient pentru pacientul individual dacă nu s-a demonstrat că este neprimejdios și eficient pentru un număr mare de pacienți: „Un agent terapeutic nu poate fi folosit cu discernământ ori probabilitate de succes într-un anumit caz decât dacă a fost dovedită anterior eficiența lui generală în cazuri analoge […] fără ajutorul statisticilor, nu e posibil nimic care să semene cu medicina adevărată.44

Iar când medicul scoțian Alexander Maclean, care lucra în India în 1818, a susținut ideea utilității testărilor medicale pentru a verifica tratamentele, criticii au spus că nu se cuvine să faci astfel de experiențe cu sănătatea bolnavilor. Răspunsul lui a fost că evitarea testărilor ar face ca medicina să nu fie niciodată mai mult decât o colecție de tratamente neverificate, care ar putea fi cu totul nefolositoare ori primejdioase. El a descris medicina practicată fără niciun fel de dovezi ca pe „o serie continuă de experimente cu viețile semenilor noștri44.

În ciuda inventării testării clinice și fără să țină cont de dovezile împotriva lăsării de sânge, mulți medici europeni au continuat să lase sânge pacienților lor, în așa măsură, încât, în 1833, Franța a trebuit să importe 42 de milioane de lipitori. Dar, cu fiecare deceniu ce trecea, doctorii au devenit mai raționali, testările au devenit un lucru mai obișnuit, iar terapiile primejdioase și nefolositoare, cum este lăsarea de sânge, și-au început declinul.

Înainte de testarea clinică, un doctor stabilea tratamentul pentru un anumit pacient, bazându-se pe propriile prejudecăți, sau pe ceea ce învățase de la colegii săi, sau pe amintirile distorsionate ale cazurilor în care tratase alți câțiva pacienți cu aceeași afecțiune. După apariția testării clinice, doctorii puteau să aleagă tratamentul pentru un singur pacient, examinând dovezile obținute prin mai multe testări, în care se poate să fi fost implicați mii de pacienți. Tot nu exista garanția că un tratament care se dovedise eficient într-o serie de testări va vindeca un anumit pacient, însă orice medic care adopta această metodă îi oferea pacientului său cele mai mari șanse de vindecare.

Faptul că Lind a inventat testarea clinică a declanșat o revoluție treptată, care a luat avânt pe parcursul secolului al XIX-lea. Ea a transformat medicina, din loteria periculoasă care era în veacul al XVIII-lea, în disciplina rațională din secolul al XX-lea. Testarea clinică a ajutat la apariția medicinei modeme, care ne-a permis să ducem o viață mai lungă, mai sănătoasă și mai fericită.

Medicina bazată pe dovezi

Dat fiind că testările medicale sunt un factor important în stabilirea celor mai bune tratamente pentru pacienți, ele au rolul principal în mișcarea numită medicina bazată pe dovezi. Cu toate că principiile esențiale ale medicinei bazate pe dovezi ar fi fost apreciate de James Lind în veacul al XVIII-lea, mișcarea s-a răspândit cu adevărat abia pe la mijlocul secolului al XX-lea, iar denumirea însăși a apărut în presă abia în 1992, când a fost inventată de David Sackett, de la Memaster University, Ontario. El a definit-o astfel: „Medicina bazată pe dovezi înseamnă utilizarea conștientă, explicită și judicioasă a celor mai bune dovezi existente în luarea deciziilor legate de îngrijirea fiecărui pacient în parte.”

Medicina bazată pe dovezi sporește puterea doctorilor prin faptul că le oferă cele mai fiabile informații și, prin urmare, este benefică pacienților, deoarece mărește probabilitatea ca ei să primească tratamentul cel mai potrivit. Din perspectiva secolului al XXI-lea, pare evident că deciziile medicale trebuie să se bazeze pe dovezi, provenite, în mod caracteristic, din testările clinice randomizate, însă apariția medicinei bazate pe dovezi reprezintă un moment de răscruce în istoria medicinei.

Anterior dezvoltării medicinei bazate pe dovezi, medicii erau cât se poate de ineficienți. De obicei, pacienții care se vindecau izbuteau să-și revină de pe urma bolilor în ciuda tratamentelor primite, nu datorită acestora. După ce corpul medical a adoptat însă idei la îndemână, cum e testarea clinică, progresul a devenit rapid. În zilele noastre, testarea clinică este uzuală în verificarea noilor tratamente, iar experții medicali sunt de acord că medicina bazată pe dovezi e cheia îngrijirii medicale eficiente.

Cu toate acestea, celor care nu fac parte din corpul medical conceptul de medicină bazată pe dovezi le pare uneori rece, confuz și intimidant. Dacă înclinați către acest punct de vedere, atunci, repetăm, merită să ne amintim cum stăteau lucrurile înainte de apariția testării clinice și a medicinei bazate pe dovezi: doctorii nu erau conștienți de răul pe care-l făceau lăsând sânge la milioane de oameni, omorându-i de-a binelea pe mulți dintre ei, printre care se numără și George Washington. Acești doctori nu erau proști sau răi; le lipseau pur și simplu cunoștințele care apar când iau amploare testările medicale.

Amintiți-vă de Benjamin Rush, prolificul specialist în lăsare de sânge, care a acționat în judecată pentru calomnie și a avut câștig de cauză în ziua în care a murit Washington. Era un om sclipitor, foarte învățat și plin de compasiune, căruia i se datorează identificarea dependenței drept maladie și înțelegerea faptului că alcoolicii își pierd capacitatea de a se controla în privința consumului de alcool. A pledat, de asemenea, pentru drepturile femeilor, a luptat pentru abolirea sclaviei și a participat la campania împotriva pedepsei capitale. Și totuși, această combinație de inteligență și decență n-a fost suficientă pentru a-l împiedica să ucidă sute de pacienți prin lăsare de sânge și să-și încurajeze mulți dintre studenți să facă exact același lucru.

Respectul față de ideile vechi, laolaltă cu motivele inventate ad hoc pentru justificarea lăsării de sânge au fost de natură să-l înșele pe Rush. Rush ar fi putut, bunăoară, confunda cu ușurință sedarea provocată de lăsarea de sânge cu o reală îmbunătățire a stării pacienților, nedându-și seama că, de fapt, îi secătuia de viață. Probabil că a fost derutat și de propria memorie, amintindu-și selectiv pacienții care supraviețuiseră lăsării de sânge și uitându-i în mod corespunzător pe cei care muriseră. Mai mult, Rush se poate să fi fost ispitit să atribuie orice succes tratamentului său și orice eșec pacientului, care oricum era sortit morții.

Cu toate că medicina bazată pe dovezi condamnă acum tipul de lăsare de sânge practicată de Rush, este important să arătăm că medicina bazată pe dovezi înseamnă, de asemenea, să rămânem deschiși la dovezile noi și să revizuim concluziile. De pildă, datorită ultimelor dovezi aduse de noile testări, lăsarea de sânge este din nou un tratament acceptabil în situații bine determinate – s-a demonstrat bunăoară că lăsarea de sânge folosită în ultimă instanță poate reduce excesul de fluid provocat de atacul de cord. Tot așa, lipitorile joacă acum un nou rol, cel de a-i ajuta pe pacienți să-și revină după unele intervenții chirurgicale. În 2007, de pildă, unei femei din Yorkshire i s-au pus în gură lipitori de patru ori pe zi, timp de o săptămână și jumătate, după rezecția unei tumori canceroase și reconstruirea limbii – deoarece lipitorile secretă substanțe chimice care măresc fluxul sanguin, accelerând astfel vindecarea.

În ciuda faptului că este, fără îndoială, o forță a binelui, medicina bazată pe dovezi e privită uneori cu neîncredere. Pentru unii, ea pare o strategie ce îngăduie autorităților medicale să-și protejeze membrii și tratamentele utilizate de ei, excluzându-i pe cei din afară, care oferă tratamente alternative. De fapt, așa cum am văzut deja, tocmai opusul este adesea adevărat, deoarece, în realitate, medicina bazată pe dovezi le permite celor din afară să fie auziți – sprijină orice tratament care se dovedește eficient, indiferent cine îl propune și indiferent cât de ciudat poate să pară. Sucul de lămâie ca tratament al scorbutului era un remediu neplauzibil, însă autoritățile medicale au fost silite să-l accepte, deoarece se sprijinea pe dovezi obținute prin testări. Pe de altă parte, lăsarea de sânge era, în mare măsură, un tratament-standard, însă autoritățile medicale au fost silite să-și respingă propria practică, deoarece era subminată de dovezile obținute prin testări.

Există în istoria medicinei un episod care dovedește de minune că abordarea bazată pe dovezi silește autoritatea medicală să accepte concluziile care apar când medicina e supusă testării. Florence Nightingale, „Femeia cu lampa“*, nu era o persoană de vază, și iată că a izbutit să aibă ultimul cuvânt într-o dispută îndârjită cu autoritățile medicale dominate de bărbați, dat fiind că s-a înarmat cu date solide, irefutabile. Ea poate fi socotită cu adevărat unul dintre primii susținători ai medicinei bazate pe dovezi, și a folosit-o cu succes, pentru a transforma sistemul victorian de servicii medicale.

Florence și sora ei s-au născut în timpul unei luni de miere prelungite și foarte rodnice, de care părinții lor, William și Frances Nightingale, s-au bucurat timp de doi ani în Italia. Sora mai mare a lui Florence s-a născut în 1819 și a primit numele Parthenope, după orașul în care a venit pe lume – Parthenope fiind denumirea grecească a orașului Neapole. Florence s-a născut în primăvara lui 1820 și a primit, la rândul ei, numele orașului în care a venit pe lume. Era de așteptat ca Florence să ducă viața unei doamne victoriene din clasa privilegiată, însă în adolescență o ținea una și bună că aude vocea Domnului care o călăuzește. Se pare, așadar, că dorința ei de a deveni soră de caritate a fost urmarea unei „chemări divine11. Acest lucru i-a mâhnit pe părinții ei, deoarece lumea credea, în general, că surorile de caritate sunt slab educate și ușuratice și că adesea trag la măsea, însă tocmai acestea erau prejudecățile pe care Florence era hotărâtă să le distrugă.

Era deja șocantă ideea ca Florence să devină soră de caritate în Marea Britanie, așa încât părinții ei au fost de două ori mai îngroziți de hotărârea ei ulterioară de a lucra în spitalele cu răniți din Războiul Crimeii. Florence citise rapoartele impresionante din ziare cum ar fi The Times, care evidențiau numărul mare de soldați răpuși de holeră și de malarie. S-a înscris ca voluntară, iar, în noiembrie 1845, conducea spitalul de la Scutari, în Turcia, în care, după cum se știa, saloanele erau mizerabile, paturile erau murdare, canalizarea era înfundată, iar mâncarea era alterată. În scurt timp, a înțeles că principala cauză a morții nu erau rănile suferite de soldați, ci bolile care proliferau în condițiile acelea execrabile. Așa cum se recunoștea într-un raport oficial, „vântul sufla aeml din canalizare, prin conductele numeroaselor latrine deschise, până pe culoarele și în saloanele în care zăceau bolnavii”.

Florence Nightingale s-a apucat să transforme spitalul – având grijă ca hrana să fie corespunzătoare și rufaria curată, dispunând curățarea canalizării și deschiderea ferestrelor, ca să intre aer curat. În numai o săptămână, au fost îndepărtate 215 roabe cu gunoaie, a fost spălată de nouăsprezece ori canalizarea și au fost îngropate hoiturile a doi cai, al unei vaci și a patru câini găsite în perimetrul spitalului. Ofițerii și medicii care conduseseră instituția anterior au considerat că aceste schimbări erau o insultă la adresa profesionalismului lor și i-au pus piedici la fiecare pas, însă ea și-a văzut de drum fără să-i bage în seamă. Rezultatele păreau să dea dreptate metodelor ei: în februarie 1855, rata deceselor în rândul tuturor soldaților internați era de 43%, însă în iunie 1855, după reformele ei drastice, a scăzut, spectaculos, la numai 2%. Când s-a întors în Marea Britanie, în vara lui 1856, Florence Nightingale a fost primită ca o eroină, în mare parte datorită sprijinului dat de The Times:

Oriunde se află boala în forma sa cea mai primejdioasă, iar mâna Celei cu coasa e dureros de aproape, e sigur că o poți vedea pe această femeie cum nu e alta pe lume; prezența ei binefăcătoare aduce alinare chiar și în toiul zbuciumului din preajma morții. Ea este, fără nicio exagerare, „îngerul slujitor” al acestor spitale, și, când trupu-i subțiratec alunecă neauzit de-a lungul fiecărui coridor, chipul fiecărui internat se luminează, la vederea ei, de recunoștință.

Și totuși, mai erau mulți sceptici. Medicul-șef al armatei a susținut că rata mai mare de supraviețuitori în cazul lui Florence Nightingale nu are neapărat drept cauză îmbunătățirea condițiilor de igienă. A spus că aparentul ei succes s-ar putea datora îngrijirii unor soldați cu răni mai ușoare, ori poate că ei au fost îngrijiți într-o perioadă de vreme mai favorabilă, ori poate că a existat alt factor, care nu fusese luat în calcul.