Urgente cardiace carti sanatate

1. ANGINA PECTORALA.

Cardiopatia ischemica = afecțiune degenerative a miocardului determinate de debit coronarian insufficient, care nu asigura nevoile de O2 ale miocardului.

Etiopatogenie:

Se datorează dezechilibrului intre aportul și necesitățile de O2 ale miocardului – scăderea calibrului vaselor coronariene sau leziune organica.

Factori determinanți:

ATS coronariana.

Arterite.

Boli congenitale.

Anevrisme coronariene.

Compresii extrinseci – pericardita constrictiva Factori favorizanți – factorii de risc cardio-vasculari.

Clasificare OMS: 1. Cardiopatia ischemica dureroasa – angina pectorala, infarctul de miocard 2. Cardiopatia ischemica nedureroasa – moartea subita coronariana, tulburări de ritm sau de conducere, insuficienta cardiaca de origine ischemica.

Tablou clinic criza de angor:

Durere anginoasa tipica sediu retrosternal, epigastric, precordial iradiere – centrifug spre baza gatului, brațul stâng, antebraț – marginea cubitala, ultimile 2 degete, ceafa, interscapulovertebral condiții de apariție – efort fizic, stress psihic, prânz copios caracter – constrictiv, senzație de gheara, arsura, presiune toracica, disconfort toracic durata – 2-3 min pana la max 15-20min condiții de dispariție – încetarea efortului, administrare de nitroglicerina și semne de însoțire – stare de anxietate, senzație de moarte iminenta, palpitații, transpirații.

Examenul clinic obiectiv:

Atitudine de «spectator de vitrina» tahicardie valori tensionale crescute Tablou paraclinic în criza:

EKG – aspect normal sau modificări ale undei T – tulburare de repolarizare.

În afara crizei: teste de efort – fixează pragul de efort – pragul anginos, scintigrafie cardiaca, ecografie cardiaca cu Doppler color – fluxul sangvin prin coronare, 2D – tulburări de kinezie segmentara Cateterism coronarian, coronarografie.

Atitudine terapeutica: 1. Profilaxia crizelor de angor: – corectarea factorilor de risc cardio-vasculari, schimbarea modului de viață, tratament medicamentos.

Nitriți/Nitrați – efect vasodilatator coronarian

Nitroglicerina retard (Nitromint R – 1 tb=2,6mg) 2tb/zi dim și seara per os, doza poate creste la 4 tb/zi, disc transdermic cu eliberare prelungita 10 – 20mg/24h, unguent.

Nitroglicerina 1 tb și (1tb = 0,5mg) cu 5-l0 min înaintea unei activități care poate precipita o criza sau spray 0,4mg/doza l-2 puff și

ISDN – isosorbiddinitrat (Maycor, Isodinit) spray și, tablete 5,10,20mg, cp retard 20,40,50mg, se poate administra ca tratament de fond – tablete retard 40mgx2/zi sau profilactic înaintea unui efort susținut 5-l0mg (l-2tb) și

ISMN – isosorbidmononitrat (Mononitron, Olicard) cp retard 60mg, cps retard 20,40,60mg -admninistrare ca tratament de fond, 40-60mg/24h

Efecte secundare – rasch facial, cefalee, hTA

Beta blocante – acționează pe receptorii beta 2 adrenergici, scad consumul de O2 al miocardului, scad contractilitatea miocardului, efect bradicardizant

Contraindicații: insuficienta cardiaca, bradicardie, astm bronșic, DZ, hTA, stări depresive, arteriopatie obliteranta

Neselective – Propranolol – efecte adverse!

Selective – Atenolol, Metoprolol, Betaxolol

Efecte secundare – bradicardie, dispnee, bronhoconstricție

Se folosesc în tratamentul de fond

Blocante de calciu – blochează transportul ionic de calciu

Nifedipin, Amlodipin, Verapamil, Diltiazem

Tratament de fond

Coronarodilatatoare naturale

Amiodarona

Tratament de fond

Medicație metabolica – acționează la nivelel metabolismului fibrei miocardice, împiedica remanierea miocardului

Trimetazidina (Preductal)

Antiagregante plachetare

Aspirina 75-80mg (Aspirin protect, Aspenter)

Ticlopidina

Clopidogrel (Plavix) 75mg/24h

Anxiolitice

Diazepam, Nitrazepam, Oxazepam Strategia de tratament: 1.in criza – stoparea efortului fizic, nitroglicerina și 1tb repetat la 5 min (<3 în 15 min), spray 1puff și repetat la 5 min (<3 în 15 min) 2. Tratament cronic – f de gravitate – asocierea principalelor clase de medicamente

Forme ușoare – beta blocant/Ca blocant/betablocant + Ca blocant

Forme moderate/severe – Ca blocant + nitrat/Ca blocant +nitrat +beta blocant

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Necroza miocardica consecutiva unei ocluzii coronariene acute. Etiopatogenie:

La fel cu angina pectorala Simptomatologie:

Durere anginoasa – instalata brusc, adesea noaptea, de intensitate f mare, determina stare de panica, durează > 30min, nu cedează la nitroglicerina, cedează la Morfina, poate iradia în zona medio-sternala, baza gatului, umeri, marginea cubitala a antebrațului stâng, poate lipsi la diabetici sau personae în vârstă cu ATS cerebrala – ischemie silențioasă

HTA precoce și agresiva pana la colaps cu semen de hipoperfuzie periferica – extremități reci, cianotice, tahicardie, tahipnee

Hipertermie (max 38gr), apare în primele 24-48 de ore, durează aprox 7 zile, reprezintă un element de gravitate

Semne de însoțire: slăbiciune, amețeli, transpirații, greata, vărsătura, palpitații, anxietate, agitație

Examenul clinic obiectiv: paloare tegumentara, extremități reci, puls tahicardic, ascultatia cordului -tulburari de ritm/frecătura pericardica/sufluri cardiace

Paraclinic:

EKG (monitorizare continua EKG – tulburări grave de ritm!) 1. Unda Q patologica 2. Supradenivelare de sgm ST

3. Unda T negativa

Unda T giganta – infarct supraacut

Toate cele 3 semne – infarct subacut

Unda Q persistenta, unda T negativa – infarct cronic

Supradenivelare de sgm ST care se unește cu unda T formând o unda monofazica giganta – marea unda Parde – infarct acut examenul sângelui

Sindrom de miocardocitoliza – TGO creste în 8-l2 ore, se menține 7 zile, CPK creste în primele 3 ore, se menține 4 zile (cea mai filela fracțiune – CPK-MB), LDH creste în primele 24 de ore, se menține 14 zile

Sindrom inflamator

Sindrom de stress – hiperglicemie, glicozurie alte investigații (după rezolvarea urgentei)

Scintigrafie miocardica, ecografie cardiaca, coronarografie, angiocardiografie izotopică, RMN

CONDUITA TERAPEUTICA:

Obiective:

Calmarea durerii

Calmarea anxietății

Prevenirea complicațiilor

Scăderea zonei de necroza

Repermeabilizarea zonei de infarct Strategie:

Repaus la pat absolut

Antalgice – Piafen, Mialgin, Morfina

O2 – terapie

Nitriți/Nitrați – nitroglicerina și/piv

Antiagregant plachetar – Heparina/Fraxiparina sub control TE, TS, IQ, INR

Antiaritmic – Xilina 1% (daca TA este normala și FC>70/min)

Anticoagulante orale – Trombostop

Antiagregante orale – Aspenter, Plavix

Beta blocant + Nitrit (coronarodilatator) – daca FC>60, Tas>120, fara dispnee, ICStg, tb de conducere

Inhibitor de enzima de conversie – Captopril, Enalapril

Ca blocant – Nifedipin

Daca infarctul a fost surprins în primele 6 ore de la debut – stadiul acut – se încearcă reperfuzia miocardului prin:

Tromboliza (Streptokinaza, Urokinaza iv)

Angioplastie percutana transluminala + tromboliza intracoronariana

Angioplastie coronariana prin by-pass aorto-coronarian

Daca infarctul este surprins după 6 ore de la debut se institute tratament de susținere, de fond, medicamentos.

Bolnavul ramane în repaus absolut 3-4 zile în serviciu de ATI, activitatea fizica se reia treptat. Dieta – predominent hidrica în primele 24-48 de ore, după 48 de ore – se îmbogățește cu alimente ușor degerabile, din a doua săptămână dieta aproape normala cu excluderea alimentelor greu digerabile, hiposodata.

CRIZA DE HTA

HTA – sidrom caracterizat prin creșterea PA sistolice și diastolice peste valorile normale. Clasificarea HTA – 1999

TA optima – Tas<120, Tad<80 TA normala – Tas<130, Tad<85

La limita superioara – Tas=130-l39, Tad=85-89

HTA grd I – Tas =140-l59, Tad=90-99

HTA grd II – Tas=160-l79, Tad=100-l09

HTA grd III – Tas= >180, Tad>110

Urgente hipertensive: 1. Urgente extreme – cu risc vital, necesita scăderea TA în max 1 ora – impugn tratament parenteral

Encefalopatia hipertensiva

EPA

Hemoragia cerebro-meningeala

Disecția de aorta

Eclampsia

Criza de feocromocitom

HTA+IMA

2. Urgente simple – necesita scăderea TA în aprox 24 de ore, tratament per os

HTA accelerate sau maligna

Preeclampsia

Angor instabil

HTA perioperatorie

! TA va fi scăzută sub cotele de risc (Tad = 100-l10, TAs cu 20-30 mmhg) fara a se încerca normalizarea imediata.

Medicația de urgenta:

A.parenteral

NITROPRUSIAT DE SODIU 50mg în 250mg de glucoza 5% – PIV

NITROGLICERINA 5mg în 250 mg glucoza 5 % PIV

DIAZOXID – vasodilatator – 300mg iv rapid, repetabil la 4-6h

LABETALOL – 20mg bolus apoi 20-80mgla 10minsau piv

ENALAPRIL

RESERPINA iv

FUROSEMID iv

DIAZEPAM iv b. oral

NIFEDIPIN tb 20mg, 2tb și, efect în 20 min, repetabil

CLONIDINA 0,2mg și sau per os

CAPTOPRIL și

TA se măsoară la fiecare 15 min în prima ora, 30min a doua ora, apoi o data pe ora Particularități terapeutice: 1. HTA + IVStg

Diazepam 10-20mg iv

Furosemid 40-80mg iv

Nitroglicerina

Lanatozid – tonic cardiac – 1f

CI – diazoxid 2. Encefalopatia hipertensiva

Scade HTA + reduce edemul cerebral

Nitroprusiat

Furosemid 40-60mg iv

Diazepam 10mg iv

Manitol 20% piv 100-l50ml sau glucoza 33%100ml+sulfat de Mg20%10ml

Papaverina 40mg + furosemid 80mg 3. Criza de feocromocitom

Fentolamina l-5mg ivrepetabil la 30-60min

Propranolol 5mg iv 4. Eclampsia

Ketanserina 10mg iv sau labetalol sau diazoxid

Sulfat de magneziu 20%10ml iv sau diazepam 10mg iv la 4-6 h (anticonvulsivant) 5. Disecția de aorta

Nitroprusiat asociat cu betablocant (propranolol)

Labetalol

DISECȚIA DE AORTA

Dezvoltarea brusca a unei rupturi a intimei aortei prin care pătrunde o coloana de aer sangvina propulsata în peretele aortei distrugând media și decolând intima de adventice

Etipatogenie:

Degenerarea țesutului elastic și colagenic al peretelui aortic consecutiv unei traume cronice (HTA). Factori predispozanți:

Defecte congenitale ale țesutului conjunctiv

Anomalii congenitale ale aparatului cardio-vascular

Placa de aterom ulcerata

Arterite Factori declanșatori:

Cateterism.

By-pass aorto-coronarian.

Puseu hipertensiv cu Tas>160.

Traumatism thoracic Tablou clinic:

Durere intense, brusc instalata, insuportabila, sfâșietoare, lancinanta, cu tendința de a-se deplasa sediul inițial toracic anterior (în funcție de traiectul disecției), cu iradiere în gat, ceafa, dinți, maxilar)

Transpirații reci, greata, vărsătura, leșin, slăbiciune, anxietate extrema

Sincopa, paraplegie, durere în membre +/- absenta pulsului

Semne fizice – TA crescuta inițial, ulterior prăbușită în caz de soc cardiogen, anomalii de puls (absenta, diminuare, duplicare, asimetrie), suflu pe marginea dreapta a sternului – semn de regurgitare aortica, tulburări neurologice

Semne de disecție distala – insuficienta renala, tulburări de irigație a membrelor inferioare Paraclinic:

Anemie posthemoragica, leucocitoza cu neutrofilie, LDH crescut, creșterea bilirubinei

EKG – hipertrofie ventriculara stg, absenta semnelor de ischemie acuta Confirmarea diagnosticului:

Echocardiografie

Rx toracic

TE, RMN

Angiografie aortica retrograda

ATITUDINE TERAPEUTICA:

Monitorizare TA, Fc, PVC, diureza, presiunea în artera pulmonara, debitul cardiac

Tratament medicamentos: Obiective:

Combaterea durerii

Scăderea TAs<100-l20 Arsenal terapeutic:

Nitroprusiat de sodium 50-l00mg solvit în 500ml glucoza 5% piv asociat obligatoriu cu un betablocant -propranolol 0,5mg crescut cu 1mg la 5 min pana la FC=60-80/min sau betablocant selectiv – Labetalol, Atenolol, Metoprolol

Se institue angiografia pentru precizarea conduitei ulterioare, concomitent cu pregătirea pentru operație Conduita chirurgicala imediata este preferabila – scade riscul complicațiilor grave – în următoarele cazuri: 1. Disecția aortei ascendente 2. Disecția aortei descendente complicata cu afectarea unui organ vital, ruptura de aorta, extensie retrograda, incapacitatea de a controla medicamentos TA și durerea

Principii operatorii:

Excizia sfâșierii intimale

Obliterarea falsului canal

Reconstruirea canalului aortic cu grefon

Restaurarea competentei valvelor aortice

Pentru aorta ascendenta – by-pass cardiopulmonar, pt aorta descendenta – by-pass parțial al inimii stângi sau șuntare directa aorta ascendenta-aorta descendenta. Tratament conservator – indicații: 1. Disecție de aorta descendenta necomplicata 2. Disecție de arc aortic 3. Disecție cronica, necomplicata

Ca tratament de fond se utilizează betablocante sau Ca blocante, diuretice, inhibitori de ECA, simpaticolitice

TULBURĂRI DE RITM CARDIAC

Aritmiile cardiace sunt tulburări în formarea și conducerea impulsului electric cu consecințe hemodinamice și semnificații clinice.

Clasificare după localizare: 1. Aritmii atriale 2. Aritmii ventriculare 1. ARITMII ATRIALE

A) Extrasistole atriale

Apar la persoane sănătoase neavând semnificație patologica sau la personae cu afectare cardiaca: cardiopatie ischemica, cardita reumatismala, valvulopatii

Cauza – depolarizarea precoce a atriilor

Tablou clinic – palpitații, jena precordiala, transpirații, lipotimii

Ex clinic obiectiv – puls neregulat cu întreruperea succesiunii normale a bătăilor cardiace din timp în timp Tablou paraclinic – EKG – unde P în afara undelor P sinusale urmate sau nu de un complex QRS normal, pauza compensatorie postextrasistolica

Tratament

Renunțarea la tutun, cafea, alcool

Administrare de sedative ușoare

Daca nu cedează se pot administra antiaritmice ușoare

B) Tahicardia Paroxistica Extraventriculara (TPSV)

Tulburare de ritm generata de impulsuri emise din focare ectopice situate în etajul supraventricular. Cauza – creșterea automatismului unui centru ectopic atrial sau joncțional. Tablou clinic

Acces de palpitații rapide cu debut și sfârșit brusc.

Semne de debit cardiac scăzut sau de insuficienta cardiaca.

La încetarea accesului – episod poliuric Ex clinic obiectiv

Puls rapid și regulat cu frecventa de 160-220/min.

TA normala, sau scăzută daca frecventa cardiaca>200 Tablou paraclinic – EKG

Frecventa 160-220/min.

Complexe QRS fine, neregulate.

Unde P de sumație (P+T)

Tratament 1. Manevre de stimulare vagala: compresia sau masajul sinusului carotidian, manevra Valsalva (expir forțat cu glota închisă) 2. Antiaritmice:

ADENOZINA (FOSFOBION) iv rapid – 1f=10mg, diluat în 10ml sol ser fiziologic, se poate repetat doza

VERAPAMIL 5-l0mg iv în 2 min, repetabil după 10 min sub controlul TA

PROPAFENONA

AMIODARONA

FLECAINIDA

PROPRANOLOL

DIGOXIN

3. Tratament electric – soc electric extern cu 200-400J

4. Tratament profilactic – se administrează antiaritmice și intre crize: CHINIDINA, PROPRANOLOL,

AMIODARONA, SOTALOL

C) Flutter atrial

Tulburare de ritm cu frecventa atriala de 300/min, ritm ventricular regulat sau neregulat. Cauza – mecanisme de reintrare la nivelul atriilor Tablou clinic

Palpitații rapide

Semen de debit cardiac scăzut – amețeli, sincope, angor

Semen de staza retrograda (dispnee, hepatomegalie, edeme, jugulare turgescente) Ex clinic obiectiv

Puls jugular rapid >300/min

Jugulare turgescente

Hepatomegalie

Edeme

Tablou paraclinic – EKG

Unde P caracteristice în „dinți de fierăstrău”

Frecventa 300/min Tratament

Rezolvarea accesului prin electroconversie

Antiaritmice

În criza: AMIODARONA, PROPAFENONA, SOTALOL, VERAPAMIL

Pentru prevenirea crizelor – DIGITALA, PROPRANOLOL,

AMIODARONA, CHINIDINA

D) Fibrilația atriala

Tahicardie caracterizata printr-o depolarizare anarhica a atriilor din focare ectopice, determinând o activitate contractila de 400-500/min din care doar o parte se propaga la ventricule care se contracta cu o frecventa de 160/min.

Patogenie – focarele ectopice atriale care generează multiple impulsuri electrice determina contracția anarhica a atriilor, ventriculele primesc mai puține impulsuri dar se contracta normal, având o activitate total diferita de cea a atriilor Tablou clinic

Palpitații, dispnee, amețeli, crize anginoase

Puls arterial cu bătăi neregulate care nu se modifica la effort, inspire profound sau manevre vagale

Puls periferic < pulsul central

Tablou paraclinic – EKG

Unde P caracteristice (oscilații mici de la linia izoelectrica)

Frecventa 400-500/min Tratament

Rezolvarea accesului prin electroconversie – current de 100-200J, max 3 șocuri

Antiaritmice

În criza: AMIODARONA, PROPAFENONA, SOTALOL, VERAPAMIL

Pentru prevenirea crizelor – DIGITALA, PROPRANOLOL,

AMIODARONA, CHINIDINA

Chirurgical – ablația fascicolului Hiss și implantare de Pace-Maker 2. ARITMII VENTRICULARE

A) Extrasistola ventriculara Perceperea unor zgomote neregulate la intervale de timp variabile după o succesiune de bătăi normale ale cordului

Tablou clinic – palpitații Tablou paraclinic – EKG

Complexe QRS largi cu morfologie diferita și pauza compensatory

Absenta undei P Tratament

Renunțarea la tutun, cafea, alcool

Administrare de sedative ușoare

Antiaritmice PROPRANOLOL, CHINIDINA

B) Tahicardia ventriculara Tahiaritmie ventriculara caracterizata prin succesiunea de +3extrasistole, cu o frecventa cardiaca >100/min Cauza – existenta unor focare ectopice ventriculare

Tablou clinic – palpitații, puls slab, sincope, amețeli, dureri anginoase, jugulare turgescente, edeme, hepatomegalie

Tablou paraclinic – EKG

Complexe QRS largi, fuzionate cu segmente ST și unde T

Activitatea atriilor este greu de definit (unde P 60-l00/min) Tratament

Antiaritmice XILINA, PROCAINAMIDA, AMIODARONA

Daca exista alterare hemodinamica – electroconversie 200-360J C) Flutter ventricular

Tahicardie ventriculara rapida cu frecventa de 250/min

Patogenie: exista focare ectopice ventriculare care descarcă impulsuri electrice și determina contracția anarhica a ventriculelor fara definirea polarizării și a depolarizării. Tablou clinic – sincope, lipotimii, semen de debit cardiac scăzut, edem pulmonary acut Tablou paraclinic – EKG

Complexe QRS largi, ample, regulate, în „dinți de fierăstrău”

Absenta undelor P

Tratament – URGENTA TERAPEUTICA!

Șocuri electrice cu energii mici

Antiaritmice XILINA, TOSILAT DE BRETILIU

Electroșocuri cu energii mari

Reanimare cardio-respiratorie

D) Fibrilația ventriculara

Depolarizare anarhica care determina contracții anarhice ale ventricolului cu imposibilitatea menținerii unui debit cardiac normal și care poate determina oprirea circulației

Patogenie

Mecanisme de reintrare

Activitate ventriculara neregulata, cu frecventa de 130-300/min, anarhica, nu realizează sistola ventriculara

Atriile se contracta separat.

Nu exista nici o legătură intre atrii și ventricule Tablou clinic

OPRIREA CIRCULAȚIEI

Pierderea conștientei

Apnee, respirație agonica

Cianoza

Absenta pulsului

Midriaza

Tratament – URGENTA TERAPEUTICA!

1. Primul ajutor:

Poziția în decubit dorsal, extensia posterioara a capului, ridicarea cefei, protruzia mandibulei – manevra îndepărtează limba din orofaringe

Îndepărtarea corpilor străini și a secrețiilor din orofaringe

Respirație gura la gura

Masaj cardiac extern 2. Tratament specializat

Aspirație orotraheala

Intubație

Traheostoma

Ventilație pe balon și masca sau mecanica

Șocuri electrice cu energii progresiv crescânde 180, 250, 300, 360J

3. Mecicamentos

Combate acidoza SOL DE BICARBONAT DE SODIU 8,4%iv

Cardiotonice ADRENALINA, ATROPINA iv

Antiaritmice LIDOCAINA, TOSILAT DE BRETILIU

4. Monitorizare permanenta EKG, TA, puls

Abandonarea resuscitării:

Coma profunda

Lipsa activității electrice spontane pe EKG

Complexe rare, <10/min, agonice pe EKG

Linie izoelectrica +10min pe EKG