Pe muchie de cutit

Cuvânt înainte

Atul Gawande și-a ales cea mai grea misiune pentru un chirurg: să scrie despre complicații. Să scrie deci o carte despre un subiect care pare să nu existe. Nu cunosc niciun chirurg în activitate care să recunoască faptul că are complicații. Nu se pomenește despre așa ceva, conform ideii că, dacă nu vorbești despre complicații, ele chiar încetează să apară. Sau, cel puțin, credem că e bine să nu vorbim în public despre eșecuri, despre insuccese, despre greșeli, despre tot ceea ce merge, după o intervenție chirurgicală, altfel decât ne-am dori atât noi, chirurgii, cât și pacienții noștri. Despre abaterile nefericite de la planul de tratament. O carte cu un subiect antipatic, pe care în literatura română de specialitate nu a îndrăznit să-l abordeze decât un singur chirurg, profesorul Dan Setlacec (Chirurgul și lumea sa, 2004).

Atul Gawande s-a născut în 1965 în Brooklyn, New York, într-o familie de medici imigranți indieni; este chirurg la Brigham and Women’s Hospital din Boston și profesor la Harvard Medical School. Scriitor de elită (are o rubrică permanentă la New Yorker), este produsul celei mai bune școli medicale din lume, locul la care se raportează, vrând-nevrând, tot ceea ce contează în medicina contemporană. Prima lui carte, Complications: A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science, publicată în 2002, a devenit un bestseller tradus în peste o sută de țări; și, iată, e tradusă acum și în România. Cartea încearcă să explice, să lămurească, să aducă problemele chirurgiei (uneori foarte grele, întotdeauna pasionante) în fața cititorilor din afara lumii medicale. Și asta spre binele tuturor, pacienți, familii și, nu în ultimul rând, medici.

Chirurgia este tot mai dependentă de progresul tehnologic. Se vorbește din ce în ce mai des de chirurgie endoscopică, laparoscopică, robotică sau genetică. Actul chirurgical se întemeiază tot mai mult pe date de biologie moleculară, pe analiza sofisticată a raportului cost/eficiență, a riscurilor și beneficiilor pe termen lung. Limbajul este tot mai specializat, mai îndepărtat de cel obișnuit. Și așa, treptat, lumea chirurgiei devine tot mai izolată, mai învăluită în mister și magie, deși e un teritoriu al întâmplărilor cruciale, bune sau rele, de fapt cele mai bune sau mai rele întâmplări cu putință: vindecarea, alinarea suferinței, dar și infirmitatea, durerea sau moartea. Literatura chirurgicală este abundentă, ea e exprimată însă într-un cod, adesea descifrabil doar de chirurgii acelui domeniu bine delimitat. Este puțin probabil ca un oncolog să înțeleagă în întregime o monografie de chirurgie cardiacă sau ca un urolog să poată pătrunde subtilitățile unui tratat de neurochirurgie. Nu e de mirare deci că problemele tratamentului chirurgical sunt înțelese incomplet de pacienți și jurnaliști, uneori total greșit, cu consecințe de multe ori grave asupra acceptării tratamentului și a înțelegerii noțiunii cruciale de risc. Riscul în chirurgie este prețul care trebuie plătit pentru beneficiile pe termen lung. Exemplul cel mai relevant e dat de chirurgia cancerului. O intervenție chirurgicală de mică amploare, care să îndepărteze numai și numai țesutul care este evident, vizibil bolnav, trebuie de multe ori pusă în balanță cu o așa-zisă chirurgie radicală, care îndepărtează nu doar țesutul malign propriu-zis, ci și ganglionii limfatici din jurul lui. Ganglionii trebuie extirpați pentru că în ei se pot ascunde perfid celule canceroase de neobservat cu ochiul liber, celule ce constituie punctul de plecare pentru recidivă sau pentru viitoare metastaze, cu alte cuvinte pentru reapariția bolii în viitor, în aceeași regiune sau în organe aflate la distanță de tumora inițială. O chirurgie limitată are riscuri de complicații mici (e foarte comodă pentru chirurg!), dar expune în mult mai mare măsură la teribile reapariții ale bolii. Chirurgia radicală, dificilă, deși generatoare în mai mare măsură de complicații imediate după intervenția chirurgicală, dă șanse mult mai bune de supraviețuire pe termen lung. Ce este deci de făcut? Trebuie desigur cântărit riscul, pus în balanță cu beneficiile pentru bolnav așteptate de la operație. Uneori lucrurile sunt clare și ușor de explicat, alteori însă decizia se află pe muchie de cuțit. Cum trebuie procedat? Cum e etic? Cum e legal?

Cu un talent de autor de romane polițiste, Gawande reușește să ne aducă în fața ochilor pacienți cu probleme reale, o lume vie care dezvăluie cititorului lucruri altminteri teribil de greu de explicat pe înțelesul lui. Tot hățișul de dificultăți al deciziei chirurgicale, cu problematica acordului informat al pacientului, cu detalii care nu sunt simple decât pentru birocrația juridică, dar care, în realitate, sunt la fel de complicate ca viața. Căci e vorba despre decizia unui om, chirurgul, asupra destinului altui om, pacientul. Cel dintâi este puternic și informat, cel de-al doilea își riscă în această relație integritatea corporală, liniștea sufletească și, uneori, viața. E o relație fragilă de încredere în decizia terapeutică și, mai cu seamă, în cea chirurgicală, în care joacă un mare rol o mulțime de influențe nemedicale. Contează dacă ultima operație de același tip a fost un succes sau un eșec, impactul acesteia asupra chirurgului. Contează personalitatea chirurgului, dacă este un om curajos sau mai degrabă prudent, contează ceea ce a văzut, ceea ce crede, contează impresiile, dorințele sau emoțiile. Contează enorm ceea ce se numește intuiție chirurgicală. Sunt deci importante în luarea unei decizii corecte lucruri imposibil de cuantificat, mărunte la prima vedere, dar care pot fi decisive. Există numeroase situații în care este limpede ca lumina zilei ce e făcut. O peritonită cu manifestări clare trebuie rezolvată, o hemoragie trebuie oprită. Există însă și foarte multe situații în care nu-i evident ce este cel mai bine să faci. Sunt de luat decizii cu informații incomplete, sunt situații de incertitudine, cu riscuri greu de apreciat și de pus în balanță, cu beneficii discutabile. Există marele risc de a confunda dorințele cu realitatea.

Chirurgul nu este, neapărat, un om trist, dar el ar trebui să fie responsabil, deci apăsat de eventualitatea de a greși, de a avea un eșec, de exact acele situații care fac chirurgia îngrozitor de grea, de frumoasă, uneori eroică, de multe ori tragică. Eșecuri a căror amintire te urmărește mereu, contracarate uneori de succese nesperate, cele care fac, la urma urmei, ca viața de chirurg să merite trăită.